Ультразвуковая диагностика
Желчекаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – это заболевание гепатобилиарной системы, сопровождающееся нарушением обмена липидов и билирубина. Оно характеризуется образованием желчных конкрементов в желчном пузыре, желчных протоках. Распространенность заболевания большая, в возрасте старше 40 лет ЖКБ имеет место у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины. Среди лиц старше 70 лет распространенность заболевания составляет 33–50%. Желчные камни бывают холестериновые, пигментные и с примесью извести. Наиболее часто встречаются холестериновые камни, чисто пигментные черные камни встречаются у пациентов с гемолизом крови, в основном в холедохе.
Классической ультразвуковой картиной желчного конкремента являются плотная структура, визуализация только его передней поверхности и акустическая тень на всю ширину камня. При перемене положения тела конкремент смещается. При визуализации конкрементов нужно помнить, что они располагаются в наиболее отлогих местах. Если пациент на исследование пришел самостоятельно, то наиболее вероятным положением конкрементов является область дна, если доставлен на каталке, возможно любое положение камней, в том числе в кармане Гартмана. Для тщательного поиска желательно переменить положение тела пациента: подвижный камень передвинется, фиксированный камень останется на месте. Причинами фиксации может быть ущемление в шейке или формирование местных изменений желчного пузыря в области конкремента. Размеры желчных конкрементов бывают различные. Наименьшие конкременты, которые могут быть визуализированы на современных диагностических приборах, имеют размеры до 2–3 мм. Крупные конкременты могут занимать весь просвет пузыря, последний утрачивает свою работоспособность. Крупные конкременты могут травмировать стенку пузыря, приводить к формированию пролежней, считаются предрасполагающим фактором развития рака желчного пузыря. Мелкие конкременты наиболее опасны, так как могут войти в пузырный проток, диаметр которого около 3 мм, царапнуть стенку и привести к спазму протока. Со спазма протока начинается развитие желчной колики. Определенные трудности представляет диагностика множественных конкрементов, прилегающих друг к другу и заполняющих весь просвет пузыря, желчь в нем отсутствует. В этом случае при ультразвуковом исследовании видна передняя стенка пузыря, за ней определяется зубчатая поверхность переднего ряда камней, дистальнее определяется акустическая тень на всю ширину пузыря. Определить размеры каждого из конкрементов в таком пузыре не представляется возможным, обычно достаточно указать размер наибольшего и наименьшего конкрементов. Иногда возникают сложности при визуализации очень мелких конкрементов, которые имеют маленькие размеры и находятся на дне, или передвигаются в виде маленькой «дорожки камней» с тенями, сливаясь с газосодержащими петлями кишечника у стенки пузыря. Такие конкременты требуют внимания и тщательного полипозиционного исследования. Конкременты могут выходить из желчного пузыря в общий желчный проток, это приводит к увеличению его диаметра. При ультразвуковом исследовании, на фоне желчи, в протоке визуализируется конкремент различных размеров, обычно соответствующих размеру холедоха. Камни холедоха могут не затруднять отток желчи, могут быть вентильными, при определенном повороте приводить к перекрытию просвета, или полностью перекрывать его, приводя к развитию гипертензии желчевыводящих путей и механической желтухе. Конкременты в холедохе могут быть множественными, прилегать друг к другу, иметь фасетчатое строение и полностью закупоривать просвет. Камень может быть ущемленным в дистальной части холедоха и в ампуле большого дуоденального соска, также приводя к гипертензии желчевыводящих путей и развитию холестаза. При ультразвуковом исследовании конкремент в ампуле или дистальной части холедоха лучше визуализируется на срезах головки поджелудочной железы в интрапанкреатической части холедоха. Он лоцируется как акустически плотная структура с тенью, заполняющая просвет расширенного холедоха.
Принципы диагностики конкрементов в долевых желчевыводящих путях и общем печеночном протоке подобны: конкременты присутствуют в расширенных желчевыводящих протоках, последние идут рядом с крупными портальными стволами в печеночных триадах. Осложнениями желчекаменной болезни являются желчная колика, острый холестаз, водянка желчного пузыря и сморщенный желчный пузырь; острый и хронический калькулезный холецистит – тоже осложнения желчекаменной болезни, но их обычно рассматривают как воспалительные заболевания. В случае, если конкремент нарушил пассаж желчи частично, спазм не возникает, воспалительные изменения выражены слабо, возможно развитие водянки желчного пузыря, обычно это происходит у пожилых пациентов с низкой двигательной активностью. При ультразвуковом исследовании желчный пузырь с конкрементами значительно увеличен, стенки его не утолщены, имеются конкременты, но жидкостное содержимое достаточно однородное. Водянка желчного пузыря может перейти в эмпиему, тогда при ультразвуковом исследовании стенки увеличенного пузыря утолщаются, содержимое становится неоднородным, с мелкодисперсной взвесью и сгустками, определяются конкременты, иногда возможно расслоение жидкости с формированием эхогенного уровня. При заполнении просвета желчного пузыря конкрементами формируется отключенный желчный пузырь. Если один из конкрементов перекрыл проток, желчный пузырь отключен, уменьшен в размере, сморщен. При ультразвуковом исследовании визуализируется уменьшенный пузырь, содержащий конкременты, но не содержащий желчи. Стенки его обычно утолщены, может присутствовать воспаление разной степени выраженности. Продвижение конкремента в общий желчный проток может привести к развитию острого холестаза с последующей механической желтухой. Под острым холестазом понимают клиническую ситуацию, когда в результате остро возникшей обструкции холедоха прекращен отток желчи в двенадцатиперстную кишку. У пациента присутствуют болевой синдром в правом подреберье и механическая желтуха. В случае, если причиной холестаза являются конкременты, при ультразвуковом исследовании необходимо исследовать внутрипеченочные желчные протоки, холедох и желчный пузырь. Выраженность картины острого холестаза зависит от его временной протяженности. Обычно в начале заболевания пациент испытывает болевой приступ в правом подреберье разной степени выраженности. В первые часы после приступа при ультразвуковом исследовании выявляются расширенный холедох и увеличенный желчный пузырь с конкрементами, возможна визуализация конкремента в холедохе. Если пациент поступает на обследование примерно через сутки после начала приступа, клинически у него присутствует желтуха кожных покровов или иктеричность склер, появляется расширение внутрипеченочных желчных протоков. При ультразвуковом исследовании расширенные протоки визуализируются, как вторые трубчатые структуры, располагающиеся рядом с ветками портальных вен всех уровней. Чем более длительный холестаз, чем выше уровень желчных пигментов в крови, тем шире протоки, их диаметр приближается к диаметру соответствующих портальных вен. Камень в холедохе может быть вентильным, то есть просвет протока периодически может восстанавливаться, если камень поворачивается другим боком. В такой клинической ситуации признаки холестаза могут быть выражены слабее. Желтуха может то нарастать, то ослабевать, соответственно этому меняется выраженность описанных ультразвуковых признаков.
Наличие у пациента желчекаменной болезни требует консультации хирурга.
